鈴与健康保険組合

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他人の行為により病気やけがをしたとき

自動車事故など他人の加害行為が原因で病気やけがをしたとき、健康保険で治療を受けることができますが、その場合、できるだけすみやかに「第三者の行為による傷病届」を提出してください。

必ず健康保険組合に届出を

第三者行為が原因で病気やけがをしたとき、健康保険で治療を受けることができますが、このような場合、健康保険組合は加害者が支払うべき医療費を一時的に立て替えるだけで、負担した医療費は後で加害者に請求します。
したがって、健康保険で治療を受ける場合は、当組合にご連絡のうえ、できるだけすみやかに「第三者の行為による傷病届」などの必要書類を提出してください。

自動車事故にあったら

  1. STEP1できるだけ冷静に
    事故が起きた時はショックで冷静な判断を失うことがあります。できるだけ冷静に対処してください。
  2. STEP2加害者を確認
    ナンバー、運転免許証、車検証などを確認しましょう。
  3. STEP3警察へ連絡
    どんな小さな事故でも、必ず警察に連絡しましょう。
    交通事故証明書をもらいましょう(自動車安全センター発行)。
  4. STEP4健康保険組合へ連絡
    医療機関で健康保険証を使用する場合は、必ず健康保険組合へ連絡し届出ましょう。
  5. STEP5示談は慎重に
    示談により、損害賠償請求権の一部を放棄した場合、その範囲で健康保険の給付を受けられなくなることがあります。後遺障害などで後から治療が必要になったとき、健康保険が使えないといった事態を避けるためにも、示談をする場合は事前に健康保険組合にご相談ください。

第三者行為となる場合

第三者行為の主な事例は自動車事故ですが、次のような場合も第三者行為となります。

  • 学校やスーパーなどの設備の欠陥でけがをしたとき
  • 他人の飼い犬やペットなどにより、けがをしたとき
  • 不当な暴力や傷害行為を受け、けがをしたとき
  • 飲食店などで食中毒にあったとき

業務上の事故が原因のときは

業務上あるいは通勤途中に第三者行為が原因で病気やけがをしたときは、健康保険ではなく労災保険が適用となりますので、事業所担当者にお問い合わせください。

  • ※業務上の負傷等でも労災保険の給付対象とならない場合は、法人(5人未満の法人除く)の役員としての業務を除き、健康保険の給付対象となります。

負傷原因調査

被保険者(本人)や被扶養者(家族)がケガをされた時に負傷原因の調査を毎月行っております。

目的

負傷された原因や状況によっては《健康保険が使えない場合》があり、「医療費適正化事業」の取り組みの一つとして健康保険法第59条に基づいて行っているものです。
通常、医療機関でケガの治療を受けた医師にケガの原因を聞かれているとおもいますが、医療機関からの健保への請求書である「診療報酬明細書」(レセプト)には、プライバシー保護の観点からその原因が記載されません。
そこで、被保険者(本人)に照会し、負傷したご本人や家族に負傷原因の調査を実施して、加害者の存在する交通事故や仕事中のケガ(労災)または通勤途上のケガ(通勤災害)等でありながら、知らずに健康保険で治療を受けている場合があります。
その場合は、第三者(加害者)へ医療費の返還を求めたり、労災保険に切り替えを行なうことにより給付の適正化を図っています。

※健康保険法第59条 (文書の提出等)

保険者(鈴与健康保険組合)は保険給付に関して必要があると認めるときは、保険給付を受ける者(被保険者(ご家族)を含む)に対し文書その他の物件の提出若しくは提示を命じ、または当該職員に質問若しくは診断をさせることができる。

対象者

鈴与健康保険組合の被保険者(本人)、被扶養者(家族)で、医療機関で「健康保険」を使用して治療を受けた人のうち、骨折・打撲・捻挫・火傷などの外傷性の疾患で治療された方

上記の中から対象者を抽出して診療開始月のみ照会をしています。

時期

「負傷原因調査書」は受診月の約2ヵ月後にお手元に届きます。

※なお、この負傷原因調査でご回答いただきます内容については、上記の記載の目的以外には一切使用することはありません。

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